胆石情報局

胆石も生活習慣病の１種です。なぜ体の中に胆石ができるのか？
予防をかねて情報収集したものを掲載しました。

なぜ胆石症になるのか？
胆石とは？
どんな病気なのか体の仕組みからまとめました。

胆汁と胆のうの働き
胆石発生のメカニズムを胆汁の流れと胆のうの働きから説明しています。

胆石と食習慣
食習慣の乱れと胆石発生について記載しています。

持病や体質も胆石発生の要因
持病や体質と胆石症の関係について述べています。

胆石の成分
胆石の種類を分類しています。

コレステロール胆石ができるのは？
その仕組みについての情報です。

ビリルビンカルシウム胆石ができるのは？
その原因についての情報です。

高コレステロール血症について
動物性脂肪の過剰摂取とその弊害について述べています。

検査法
腹部単純Ｘ線検査
昔から使用されているレントゲン検査についての情報です。
ビリルビンカルシウム胆石に適している。

C Tスキャン検査
一般的に胆石症と判定しやすい検査法で、その内容を記載しています。

腹部超音波エコー検査
超音波を使い消化器系でCTと同様最も診断可能な検査法の利点を述べています。

MRIとＭＲＣＰ検査
MRI（磁気共鳴映像法）とＭＲＣＰ（磁気共鳴膵胆管造影法）の解消度のよい画期的な検査法を
詳しく情報収集しています。

排泄性胆道造影
胆道に造影物を使って代謝経路を撮影させる検査法について説明しています。

直接胆道造影
造影剤を直接胆道に注入するERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影法）
とＰＴＣ（経皮経肝胆道造影）について記載しています。
精度は最も良いがダメージを伴う検査法です。

血液生化学検査
様々な症状を判断するための血液検査の情報を載せています。

症状
胆石の痛みは何故起こるのか？
発作の原因について記しています。

こんな時はすぐ病院へ行きましょう
症状について説明しています。

肝臓の働きと肝機能障害について
肝臓の働きと胆石が起こす肝機能障害について説明しています。

治療法
胆石の治療法
どんな治療法があるか概要を述べています。

発作が起きたときの治療
痛みや炎症を抑える治療について記しています。

発作時に使われる薬と損副作用
発作を起こしたときに使用される薬の副作用の影響について述べています。

胆石溶解療法
コレステロール胆石の溶解剤についての内容とその適応について説明しています。

体外衝撃波砕石療法
体外から音波による衝撃波を照射することによって胆石を砕く方法について説明しています。

内視鏡治療
開腹せずに内視鏡を使って胆石を排出したり、小さく砕いて取り樽だす様々な方法を記しています。

腹腔鏡下胆のう摘出術
第１選択肢でもあるこの摘出術の詳細を述べています。


開腹胆のう摘出術
開腹による昔からある胆のうの摘出術について記しています。

合弁症
腹腔鏡下胆嚢摘出術の術中と術後の合弁症
手術中の合弁症と手術のあとの合弁症について書いています。

急性胆のう炎
症状、状態を進行段階による説明とあわせて記述しています。

胆石の発生のメカニズムには、毎日の食生活だけでなく、持病、体質などが、関係していることもあります。
胆のうや胆管の病気は、一般的に遺伝的なものではありません。
しかし、家族の場合は、同じような環境で生活習慣が似ているので、親子や兄弟で胆石があるということは、大いにありえます。
生活習慣病の高脂血症や糖尿病と同じように、コレステロール胆石なども、生活習慣病の一種ともいえます。
生活習慣病は、「生活習慣」というひとつの根から生み出されて、それが互いに悪い影響を与えあっている、といった困った面があります。この根っこの部分を変えていくことで、全体的な改善をはかっていくことがとても大切です。

● 高脂血症
高脂肪の食事は、血中のコレステロール値が高くなり、胆石をつくるばかりでなく、コレステロールや中性脂肪などが増える高脂血症のもとになります。
そうなると、動脈硬化を招き、心筋梗塞や動脈硬化の原因になるおそれがあります。食生活の見直しが欠かせません。

コレステロール胆石のある人は、高脂血症にも注意しましょう。

● 糖尿病
血糖コントロールの悪い人は、重症科しやすいです。
糖尿病は、血液の中のブドウ糖濃度が異常に高くなり、尿の中にあふれ出してくる病気です。
エネルギー源の一つである、葡萄糖の代謝に支障を来すことによって生じます。

ブドウ糖をコントロールしているインシュリンというホルモンが低下している場合に起こります。
また摂取が過剰なあまり、インシュリンの分泌が間に合わない場合です。このようなとき、行き場を失って血液中にあふれ出します。

インシュリンの異常は、ほかのエネルギー源のタンパク質（アミノ酸）や脂肪の代謝にも影響を与えます。

糖尿病の合弁症で自律神経障害が起きると、胆のうの収縮機能が低下して、胆汁の流れが滞ってきます。これらの要因が重なって起きるので、糖尿病の人は胆石症になりやすいのです。

● 胃ガンの摘出手術後
胃ガンの摘出手術後は、胆のうの動きが悪くなり、胆石ができやすいです。
10〜20％に胆石の発生が見られます。
胃を切除するとき、胆のうの運動を司る神経も切断されてしますことがあります。
そのため、たんのうの収縮が悪くなって、胆汁がうっ滞して、胆石ができやすくなってしまうのです。
胃を切除したあとにできる胆石は、色素胆石が多いです。

● 自律神経失調症
胆のうを自分の意志でコントロールするとはできません。
なぜならば、胆のうを動かしているのは、自律神経といわれる意志とは無関係に働く神経だからです。
自律神経には交感神経と副交感神経とがあります。胆のうは副交感神経が活発に働くとき、動きが盛んになります。ストレスがひどくて、交感神経と副交感神経のバランスがうまくいかないとき、たんのうの動きにも影響をおよぼします。

● 妊娠中
妊娠中で、胆石がある人は、胆のう炎に注意が必要です。
つわりの時期は、嘔吐を繰り返しがちです。こうした状態は胃腸などの消化器官に負担を掛けます。それとともに、胆のう炎を起こす原因にもなってしまうこともあります。
お腹の赤ちゃんへ影響しない薬での治療を行います。

胆のうに細菌が入り込んで炎症が起きた状態を胆のう炎といいます。
急性胆のう炎と慢性胆のう炎があります。
発症のほとんどは胆のう結石が原因です。

胆のう管に胆石がつまり、胆汁が流れなくなって胆のう内に胆汁が充満してふくれあがった状態になります。
こうなると激しい疝痛発作が起こります。
このまま胆石が外れれば痛みは治まりますが、胆石が詰まったままの状態が続くと、腸から逆行してきた細菌が胆のう内に充満した胆汁に混じって、細菌が増殖し炎症を悪化させます。
これが急性胆のう炎です。

まれに、胆石が存在しないのに、胆のう炎が発症することがあります。
手術後などに食事ができない状態が長時間続くと、胆汁の濃縮が進み胆のうに血行障害が起きたり、外傷を受けたりした場合です。

急性胆のう炎は悪化するとこともあります。
細菌感染がおきて重症化すると、壊死性・壊疽性（えそせい）胆のう炎に進行します。
重症化しやすい危険因子は、高齢者、糖尿病のある人、高熱などです。

進行段階によって急性胆のう炎は、
1）浮腫性胆のう炎
2）壊死性（壊疽性）胆のう炎
3）化膿性胆のう炎に分けられます。

浮腫性の胆のう炎は、毛細血管やリンパ管がうっ滞して拡張した状態。胆のうにむくみが見られるが、胆のうは温存されている。

壊死性（壊疽性）の胆のう炎は、浮腫胆のう炎が進行して胆のう内圧が上昇して圧迫され、そのため血行が悪くなって組織の壊死がおこる。

化膿性胆のう炎は、壊死性胆のう炎がさらに進行し、壊死した組織が化膿する。
胆のう壁の収縮が進んで炎症のため厚みも増す。

胆石が胆のう管に詰まって急性壊死性の胆のう炎をおこすと、胆のうの壁に穴があいて胆汁が漏れたり（胆のう穿孔）、炎症が周りの組織まで広がって化膿したり（胆のう周囲膿瘍）、胆汁が漏れて腹膜炎（胆汁性腹膜炎）などを併発したりして生命に危険がおよぶ場合もあります。

急性胆のう炎の診断には、超音波検査CT検査が有効です。

超音波（エコー）検査で胆石の存在や位置、胆のうの腫れ、壁の厚さなどの情報を得
ることができます。

高度な胆のう炎、壊死性の胆のう炎などを生じている場合には、胆の粘膜のはがれや、胆のう周辺の浸出液の漏れや、膿がたまった袋状の組織が見られることもあります。
急性胆のう炎を超音波検査だけで確認できないときは、CT検査をします。

CT検査では、胆のう周辺の組織の炎症や癒着しているかどうかなども確認できます。

腸閉塞や消化管の穿孔など、ほかの似たような症状をあらわす疾患との識別をするためにＸ線撮影をすることもあります。

炎症が起きているときは血液検査に変化があらわれます。

急性胆のう炎では、血液中の白血球が上昇したり、ＣＲＰ（Ｃ反応性タンパク）の数値が高くなります。
白血球数が15000/m 以上になった場合は、胆のう炎が重症化している可能性が高いです。

成人の白血球数の基準値は、男女ともに4000〜9000/μです。
また、ＡＬＰやγ・ＧＴＰなど胆道系細胞の障害を示す検査値が上昇することもあります。

根本的な治療は開腹あるいは腹腔鏡下摘出術になります。
高い危険性が予想され全身状態があまりよくないような状態のときは、はじめに胆のう穿刺吸引またはドレナージを行い、胆のう内の炎症胆汁を体外に排出します。

それから炎症が治まった後に全身状態を改善させて根治的治療をします。

胆のうのドレナージとは、患部に細いカテーテル（管）を挿入し、胆のう内にたまった胆汁や膿を排出させる治療法です。

胆のうに直接針を刺して炎症で生じた胆汁や膿を吸引する経皮胆のう吸引穿刺法と、
肝臓を介してカテーテルを挿入する経皮経肝胆のうドレナージ法の２種類があります。

開腹して胆のうを摘出する。

腹腔鏡を操作した手術では安全に行えないとき、お腹を切開して胆のうを取り除く手術が行われます。
最近では術後の回復を早めるために早期離床が一般的になっています。入院期間は７〜10日程度です。
手術時間は、全身状態にもよりますが、1〜3時間ぐらいです。

胆石症の根治手術として長い間行われてきた術式です。腹腔鏡下手術が開発されたのは1987年ですが、胆のうを摘出することには基本的には変わりはありません。

上腹部正中部または右の肋骨の下に沿っておよそ15cm〜20cmの皮下切開をします。

実際には開腹創が大きいため、胆のうを直接ふれて胆石を確認することもできるし、
胆のう周辺の臓器の観察が充分に行えるという利点があります。
胆のう摘出の手技は腹腔鏡下手術と基本的に同じです。

腹腔鏡下胆のう摘出術に比べて、縫合、結紮（けっさつ）といった操作が容易にできます。
体への負担は大きいですが、不測の事態にも対処しやすく、安全性が高い治療法といえます。

この手術が選択されるのは、胆のうの炎症が強い場合、
癒着がひどくて腹腔鏡で充分腹腔内を観察できない場合、
腹膜炎の可能性がある場合、肝硬変を起こしている場合、
胆のう癌が疑える場合、内胆汁瘻（ないたんじゅうろう）のような合弁症がある場合、
それから、胆管の先天的な走行異常があるときなどです。

この手術は体にメスを入れる範囲が小さいため、術後の痛みも軽くすみます。発熱や肺炎などにならなければ、翌日は食事やトイレ歩行ができて、経過が良ければ、3〜5日後には退院となります。翌週には外来で抜糸します。
といっても、肉眼でお腹の中を確かめながらの手術ではなく、カメラを通して行うのですから、術者の技術や経験回数の多さが手術結果に影響を及ぼします。
手術するなら、実績のある経験回数の豊富な医師にやってい戴きたいですね。

また、手術中に出血が止まらなくなったりとか、不測の事態が生じたときは急遽開腹手術に切り替わることもあります。
手術である以上、合弁症の起きる可能性はゼロではありません。わずかですが、次のような合弁症が生じる可能性があります。

術中の合弁症
1）出血
2）胆のう穿孔（せんこう）
3）胆管損傷
4）腸管損傷

術後の合弁症
1）胆汁漏出
2）術後出血
3）皮下気腫
4）創感染

術後の症状
胆嚢を摘出すると、今まで続いた不快な症状が消え、疝痛発作を起こすこともなくなりますが、新たに不快な症状が現れることもあります。
最も多いのは、下痢、食欲不振、消化不良、もたれ、吐き気などが起きます。
手術前までは、濃縮された胆汁が胆のうから必要に応じて分泌されていたのが、摘出後は、胆のうがなくなったために、肝臓でつくられた薄い胆汁が食べ物が入ったときだけでなくだらだらと出続けるからです。
胆のうが正常に働いていた人ほどこうした症状が現れやすいです。しかし、しかしほとんどの場合、高脂肪食を摂らないようにしたり整腸薬や消化酵素薬を服用することで、３〜４か月すると次第に気にならなくなります。

腹部に5�oから10�o程度の小さな穴を４カ所あけ、そこから腹腔鏡や超音波メス、鉗子などの器具を挿入して、ビデオモニターで観察しながらする手術です。

腹部の穴は、へその直下に10�o、これは腹腔境カメラを挿入するためのものです。
5�oあるいは10�oの穴が上腹部の正中部、
3�oあるいは5�oの穴が右側腹部と
上部正中部の中間に、これら４つの傷穴がつきます。
これらの傷はほとんど目立たなくなります。上腹部正中部の穴が5�oの時は残りませんが、10�oの場合、正中創は傷跡が残ってしまうことがあります。

この手術は現在、胆石を外科的に治療するときに最も多く行われています。開腹する必要がないので、美容的にも優れ、術後の痛みも少なく、開腹手術に比べ体への負担が大きく軽減されます。入院期間も短くてすみます。
手術そのものに要する時間は30分から1時間程度で、入院も通常1週間程度です。

腹腔鏡下胆のう摘出術が行われる場合
◆　疝痛発作が頻繁に起こり肝機能が悪化している。
◆　胆石が胆のう内に充満している。
◆　胆のうの壁が厚くなって炎症が疑われる。
◆　胆のうに穴がいて腹膜炎を生じている。
◆　薄い胆汁が溜まって胆のう水腫を起こしている。
◆　膵炎の原因となっている。
現段階ではこれらの症状が出てなくても、今後このようなことが予想できる場合は胆のうの摘出が行われることがあります。

この手術ができない場合
◇　胆嚢の炎症が激しくて癒着がある。
◇　過去に上腹部の手術を受けて癒着がある。
◇　癌の疑いが強い。
◇　高齢で体力が低下している。

腹腔鏡下胆のう摘出術の手順

1.気腹
お腹の中には様々な臓器が詰まっていて、すべての腹腔内臓器が腹膜という1枚の膜に包まれています。普段は少しの腹水だけが入っているぺちゃんこの袋です。
そこへ全身麻酔をして空気を注入してスペースを作り、腹腔鏡のカメラで観察しながら手術します。
スペースを作るためにはお腹の壁に小さな穴をあけ、腹腔内に空気を送り込むことが必要です。この方法には、圧を加えて炭酸ガスを送り込む気腹法と、腹壁を持ち上げる吊り上げ法とがあります。
気腹法は腹腔の内圧が上がりますので、心臓や肺の弱い方は行えない場合があります。
しかし、腹腔内の良好な視野がえられ、操作も簡便なので普通はこの方法が使われます。

2.トロカーの挿入
手術に使われる器具は、腹腔鏡をはじめすべての器具はトロカーといわれる筒を通じて腹腔内装挿入されます。逆流を防ぐ弁がついており、腹腔内の炭酸ガスが抜けてしまわないようにできています。

3.胆のうの摘出
1）胆のうの底部を把持鉗子（はじかんし）でつかんで頭側に引っ張り上げる。
2）2本の鉗子を使って胆のう管の位置を確認する。
3）胆のう管前面の奬膜（しょうまく）を切開する。
4）胆のう管と胆のう動脈をそれぞれ剥離する。
6）肝臓から胆のうを剥離する。
7）止血を確認して胆のうを腹腔外へ摘出。

4.胆のうを腹腔外へ摘出する
取り終わって胆のうは、胆汁がこぼれて腹壁に感染を起こさないよう、体外摘出用の袋に入れて摘出します。
トロカーを挿入した穴から、胆汁が入ったままの胆のうは出てこれません。
なので胆のうの一部が腹壁から顔を出したそのとき、細い管をたんのうに刺入して胆汁を抜き取ってしまいます。
胆石が小さい場合は、そのまま胆のうを体外に引き出せますが、トロカー挿入口より大きい場合は、最初に胆石を鉗子で細かく砕いて、胆のうから取り除き、空になったたんのうを体外へ取り出します。

5.腹腔内の洗浄と腹壁の傷を縫合
出血や胆汁の漏れがないことを確認して、腹腔内を生理的食塩水で洗浄します。
4カ所のうち、1カ所を除く穴を縫合します。
残り1カ所の穴には、細い管のチューブ（ドレーン）を挿入しておきます。これは出血や胆汁の漏れがないかを確認するためです。
傷穴の縫合は美容的に抜糸のいらない方法で行います。
チューブは何も異常がなければ次の日に抜きます。

内視鏡を使って胆石を排出したり、小さく砕いて取り出す治療法があります。総胆管や肝内たん管に胆石があるときに行われます。口から内視鏡を挿入して胆石を除去します。

総胆管や肝内たん管の胆石は内視鏡治療が第一選択です。

以前は、これらの場所に胆石がある場合は、開腹して、総胆管や肝内たん管を切開し胆石を取り出す手術が行われていました。とても体への負担が大きい手術です。現在は内視鏡を用いた砕石術がごく一般的で、開腹することもないので、体のダメージも少ないです。

現段階で症状がなくても、総胆管も肝内たん管も細いため、胆石が詰まればいずれ疝痛が起こりえますし、胆管炎を起こす危険性もあります。ですのでこれらの部位に結石がある場合は、早めに治療を行うことが多くなっています。

口から内視鏡を入れて12指腸に排出させる方法はいろいろありますが、よく行われるのは、電気メスで12指腸乳頭部を切開し出口を広げて、12指腸に自然に胆石を排出させる方法です。
胆石が小さいときは、バルーンといわれる風船のような道具を入れ、乳頭部を押し広げるようにしてから排出させます。
大きくて取り出すのが難しいときは、砕石器具を内視鏡の尖端につけて、胆石を砕いて排出させます。
かごのような形のバスケット鉗子で胆石を砕く方法。
内視鏡の一種である胆道鏡に取りつけた器具で衝撃波を当てて砕く方法（電気水圧衝撃波結石砕石術）、レーザーを照射し砕く方法などがあります。現在の主流はバスケット鉗子のなかに胆石を捕獲して砕くものです。

※ 内視鏡
内視鏡は身体の内部を観る鏡です。細くて長い管を口や皮膚を通して体の中に入れ、尖端についている超小型カメラで内部の映像を映します。
尖端にいろいろな器具をつけることができるようになっていて、その器具によって、止血や粘膜切除、ポリープ切除、12指腸乳頭部切開やステント（網状の細長い管）の挿入、狭窄解除、異物除去などの治療を行えます。
胆石の治療の場合、小型の衝撃波発生装置やレーザー光線発生装置、バスケット鉗子やバルーンなどをつけて治療ができます。

少し痛みを感じることもあるが、比較的ダメージの少ない治療。
しかし、壊した破片で胆石発作を起こすこともあります。

体外から音波の一種である衝撃波を照射することにより、胆石を小さく砕く治療法です。
小さな破片になった胆石は胆汁と共にたんのう管を通って12指腸に流出するか、ウルソデオキシコール酸などの併用治療で溶解消失させます。

この治療法はお腹にメスを入れることもなく体の負担は少ないのですが、誰にでもできるわけではありません。適応できるのは、純コレステロール胆石の持ち主で、直径30ｍｍ以下、数は３〜4個程度まで。Ｘ線検査やCT検査で、石灰化がみられない。それになにより、胆のうの収縮が良好という条件がつきます。
1回の治療時間は１時間程度で、普通4〜5回繰り返しますが、10ｍｍ以下の胆石では、１度で消失する場合もあります。
体外衝撃波砕石療法は、少し痛みを感じることもありますがので、鎮痛薬を用います。

胆石破砕成功率は、80〜100％ですが、反面１年以内の胆石消失率は、50〜85％と低くなります。つまり、胆石は砕けてもすべて消えるわけではないのです。

他にも難点はあります。胆石が完全に取り除かれないため、胆のう内に温存され続けます。
破砕した胆石が小さい石に変わっただけですから、小胆石の発作を起こします。
胆石がたんのう管を通って総胆管から12指腸へ通過するときに詰まって、腹痛、発熱、黄疸といった胆石発作の症状を起こすことになります。
また、ごくまれですが膵臓の出口に詰まり膵炎になる場合もあります。

たとえうまく取り除かれたとしても、たんのうの状態や胆汁の状況は依然として胆石が形成された時と同じですので、どうしてもたんのうの中に胆石が再発する可能性は残されます。
その結果、破砕治療後でも１年に10％ずつの再発の危険性があるといわれます。
現在ではあまり使われていない治療法です。